RNTS - Appel à propositions 2005
FICHE A – RESUME	
1	Nom abrégé du projet 		
1.1		
2	Titre du projet 		
2.1	
	
3	Résumé du projet 		
3.1	
	
4	Mots clés 	
4.1	N° 1		
4.2	N° 2		
4.3	N° 3		
4.4	N° 4		
4.5	N° 5		
5	Contact officiel 	
5.1	M/Mme/Mlle :		
5.2	Prénom : 		
5.3	Nom : 		
5.4	Organisme :		
5.5	Fonction :		
5.6	Adresse : 		
5.7	Tél : 		
5.8	Fax :		
5.9	Mél :		
6	Nature du projet	
6.1	Durée :		
6.2	Type :		N° du type :		
6.3	Titre du Thème principal :		N° du Thème : 		
6.4	Titre du Sous-Thème 1 :		N° du sous Thème 1:		
6.5	Titre du Sous-Thème 2 :		N° du sous Thème 2:		
6.6	Titre du Sous-Thème 3 :		N° du sous Thème 3:		
6.7	Titre du Thème secondaire 1 :		N° du Thème : 		
6.8	Titre du Thème secondaire 2 :		N° du Thème : 		
6.9	Titre du Thème secondaire 3 :		N° du Thème : 		
7	Partenaires 	
	N°	Nom du partenaire	mél	
7.1	1			
7.2	2			
7.3	3			
7.4	4			
7.5	5			
7.6	6			
7.7	7			
7.8	8			
7.9	9			
7.10	10			
7.11	11			
7.12	12			
7.13	13			
7.14	14			
7.15	15			
7.16	16			
7.17	17			
7.18	18			
7.19	19			
7.20	20			
	
8	Présentation synthétique du projet	
	Objectifs 

Mise en œuvre et état de l'art 

Ruptures technologiques 

Organisation du projet 

Retombées du projet 

9	FICHE B1 - RESPONSABLES TECHNIQUES 	
9.0	Nom abrégé du projet :			
		
9.1	Partenaire 1 – Chef de projet	
9.1.1	Organisme/Entreprise :		
9.1.2	Type :		N° du Type :		
9.1.3	M/Mme/Mlle :		
9.1.4	Prénom : 		
9.1.5	Nom : 		
9.1.6	Fonction :		
9.1.7	Adresse : 		
9.1.8	Tél : 		
9.1.9	Fax :		
9.1.10	Mél :		
	
9.2	Partenaire 2	
9.2.1	Organisme/Entreprise :		
9.2.2	Type :		N° du Type :		
9.2.3	M/Mme/Mlle :		
9.2.4	Prénom : 		
9.2.5	Nom : 		
9.2.6	Fonction :		
9.2.7	Adresse : 		
9.2.8	Tél : 		
9.2.9	Fax :		
9.2.10	Mél :		
	
9.3	Partenaire 3	
9.3.1	Organisme/Entreprise :		
9.3.2	Type :		N° du Type :		
9.3.3	M/Mme/Mlle :		
9.3.4	Prénom : 		
9.3.5	Nom : 		
9.3.6	Fonction :		
9.3.7	Adresse : 		
9.3.8	Tél : 		
9.3.9	Fax :		
9.3.10	Mél :		
	
9.4	Partenaire 4	
9.4.1	Organisme/Entreprise :		
9.4.2	Type :		N° du Type :		
9.4.3	M/Mme/Mlle :		
9.4.4	Prénom : 		
9.4.5	Nom : 		
9.4.6	Fonction :		
9.4.7	Adresse : 		
9.4.8	Tél : 		
9.4.9	Fax :		
9.4.10	Mél :		
	
9.5	Partenaire 5	
9.5.1	Organisme/Entreprise :		
9.5.2	Type :		N° du Type :		
9.5.3	M/Mme/Mlle :		
9.5.4	Prénom : 		
9.5.5	Nom : 		
9.5.6	Fonction :		
9.5.7	Adresse : 		
9.5.8	Tél : 		
9.5.9	Fax :		
9.5.10	Mél :		
		
9.6	Partenaire 6	
9.6.1	Organisme/Entreprise :		
9.6.2	Type :		N° du Type :		
9.6.3	M/Mme/Mlle :		
9.6.4	Prénom : 		
9.6.5	Nom : 		
9.6.6	Fonction :		
9.6.7	Adresse : 		
9.6.8	Tél : 		
9.6.9	Fax :		
9.6.10	Mél :		
	
9.7	Partenaire 7	
9.7.1	Organisme/Entreprise :		
9.7.2	Type :		N° du Type :		
9.7.3	M/Mme/Mlle :		
9.7.4	Prénom : 		
9.7.5	Nom : 		
9.7.6	Fonction :		
9.7.7	Adresse : 		
9.7.8	Tél : 		
9.7.9	Fax :		
9.7.10	Mél :		
	
9.8	Partenaire 8	
9.8.1	Organisme/Entreprise :		
9.8.2	Type :		N° du Type :		
9.8.3	M/Mme/Mlle :		
9.8.4	Prénom : 		
9.8.5	Nom : 		
9.8.6	Fonction :		
9.8.7	Adresse : 		
9.8.8	Tél : 		
9.8.9	Fax :		
9.8.10	Mél :		
	
9.9	Partenaire 9	
9.9.1	Organisme/Entreprise :		
9.9.2	Type :		N° du Type :		
9.9.3	M/Mme/Mlle :		
9.9.4	Prénom : 		
9.9.5	Nom : 		
9.9.6	Fonction :		
9.9.7	Adresse : 		
9.9.8	Tél : 		
9.9.9	Fax :		
9.9.10	Mél :		
	
9.10	Partenaire 10	
9.10.1	Organisme/Entreprise :		
9.10.2	Type :		N° du Type :		
9.10.3	M/Mme/Mlle :		
9.10.4	Prénom : 		
9.10.5	Nom : 		
9.10.6	Fonction :		
9.10.7	Adresse : 		
9.10.8	Tél : 		
9.10.9	Fax :		
9.10.10	Mél :		
	
9.11	Partenaire 11	
9.11.1	Organisme/Entreprise :		
9.11.2	Type :		N° du Type :		
9.11.3	M/Mme/Mlle :		
9.11.4	Prénom : 		
9.11.5	Nom : 		
9.11.6	Fonction :		
9.11.7	Adresse : 		
9.11.8	Tél : 		
9.11.9	Fax :		
9.11.10	Mél :		
	
9.12	Partenaire 12	
9.12.1	Organisme/Entreprise :		
9.12.2	Type :		N° du Type :		
9.12.3	M/Mme/Mlle :		
9.12.4	Prénom : 		
9.12.5	Nom : 		
9.12.6	Fonction :		
9.12.7	Adresse : 		
9.12.8	Tél : 		
9.12.9	Fax :		
9.12.10	Mél :		
	
9.13	Partenaire 13	
9.13.1	Organisme/Entreprise :		
9.13.2	Type :		N° du Type :		
9.13.3	M/Mme/Mlle :		
9.13.4	Prénom : 		
9.13.5	Nom : 		
9.13.6	Fonction :		
9.13.7	Adresse : 		
9.13.8	Tél : 		
9.13.9	Fax :		
9.13.10	Mél :		
	
9.14	Partenaire 14	
9.14.1	Organisme/Entreprise :		
9.14.2	Type :		N° du Type :		
9.14.3	M/Mme/Mlle :		
9.14.4	Prénom : 		
9.14.5	Nom : 		
9.14.6	Fonction :		
9.14.7	Adresse : 		
9.14.8	Tél : 		
9.14.9	Fax :		
9.14.10	Mél :		
	
9.15	Partenaire 15	
9.15.1	Organisme/Entreprise :		
9.15.2	Type :		N° du Type :		
9.15.3	M/Mme/Mlle :		
9.15.4	Prénom : 		
9.15.5	Nom : 		
9.15.6	Fonction :		
9.15.7	Adresse : 		
9.15.8	Tél : 		
9.15.9	Fax :		
9.15.10	Mél :		
	
9.16	Partenaire 16	
9.16.1	Organisme/Entreprise :		
9.16.2	Type :		N° du Type :		
9.16.3	M/Mme/Mlle :		
9.16.4	Prénom : 		
9.16.5	Nom : 		
9.16.6	Fonction :		
9.16.7	Adresse : 		
9.16.8	Tél : 		
9.16.9	Fax :		
9.16.10	Mél :		
	
9.17	Partenaire 17	
9.17.1	Organisme/Entreprise :		
9.17.2	Type :		N° du Type :		
9.17.3	M/Mme/Mlle :		
9.17.4	Prénom : 		
9.17.5	Nom : 		
9.17.6	Fonction :		
9.17.7	Adresse : 		
9.17.8	Tél : 		
9.17.9	Fax :		
9.17.10	Mél :		
	
9.18	Partenaire 18	
9.18.1	Organisme/Entreprise :		
9.18.2	Type :		N° du Type :		
9.18.3	M/Mme/Mlle :		
9.18.4	Prénom : 		
9.18.5	Nom : 		
9.18.6	Fonction :		
9.18.7	Adresse : 		
9.18.8	Tél : 		
9.18.9	Fax :		
9.18.10	Mél :		
	
9.19	Partenaire 19	
9.19.1	Organisme/Entreprise :		
9.19.2	Type :		N° du Type :		
9.19.3	M/Mme/Mlle :		
9.19.4	Prénom : 		
9.19.5	Nom : 		
9.19.6	Fonction :		
9.19.7	Adresse : 		
9.19.8	Tél : 		
9.19.9	Fax :		
9.19.10	Mél :		
	
9.20	Partenaire 20	
9.20.1	Organisme/Entreprise :		
9.20.2	Type :		N° du Type :		
9.20.3	M/Mme/Mlle :		
9.20.4	Prénom : 		
9.20.5	Nom : 		
9.20.6	Fonction :		
9.20.7	Adresse : 		
9.20.8	Tél : 		
9.20.9	Fax :		
9.20.10	Mél :		

	
FICHE B2 – SOUS -PROJETS	
10	Nom abrégé du projet  :		
		
10.0	Numéro du sous projet	Intitulé du sous-projet	Nom des partenaires impliqués	
10.1	Sous-projet 1						

10.2	Sous-projet 2						

10.3	Sous-projet 3						

10.4	Sous-projet 4						

10.5	Sous-projet 5						

10.6	Sous-projet 6						

10.7	Sous-projet 7						

10.8	Sous-projet 8						

10.9	Sous-projet 9						

10.10	Sous-projet 10						

10.11	Sous-projet 11						

10.12	Sous-projet 12						

10.13	Sous-projet 13						

10.14	Sous-projet 14						

10.15	Sous-projet 15						

10.16	Sous-projet 16						

10.17	Sous-projet 17						

10.18	Sous-projet 18						

10.19	Sous-projet 19						

10.20	Sous-projet 20						

FICHE C - DOSSIER DETAILLE / DETAILED FILE	
	Nom abrégé du projet  :		
		
11	Objectifs du projet / aims of the project :		
11.1	

11.2	

12	Contexte du projet /  project context :		
12.1	

12.2	

13	Organisation du projet / project organisation:		
13.1	

13.2	

14	Description des sous-projets / description of tasks :		
14.1	

14.2	

15	Exploitation des résultats / result exploitation :		
15.1	

15.2	

16	Réalisations finales et intermédiaires - fournitures / intermediate and final achievements – deliverables : 		
16.1	

16.2	

17	Tableau récapitulatif Main d’œuvre et coût	
Nom abrégé du projet :		
	
Partenaires	Sous-projets	Sp1	Sp2	Sp3	Sp4	Sp5	Sp6	Sp7	Sp8	Sp9	Sp10	Sp11	Sp12	Sp13	Sp14	Sp15	Sp16	Sp17	Sp18	Sp19	Sp20	Total	
Partenaire 1 * 	Nombre h/mois		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 2	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 3	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 4	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 5	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 6	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 7	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 8	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 9	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 10	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 11	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 12	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 13	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 14	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 15	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 16	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 17	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 18	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 19	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Partenaire 20	Nombre h/mois	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Coût total (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	Aide demandée (kE)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Total	Nombre h/mois																						
 	Coût total (kE)																						
 	Aide demandée (kE)																						

*: le partenaire 1 est le chef de projet
kE : kilo-Euros
FICHE D1 - INFORMATIONS ET BUDGET CHEF DE PROJET	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.1	Nom du chef de projet : 		
		
	Renseignements sur le chef de projet	
		
19.1	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.1	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.1	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.1	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.1	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.1.1	Nom du groupe :		
23.1.2	Effectifs du groupe :		
	
24.1	Pour les laboratoires publics	
24.1.1	Nom complet du laboratoire :		
24.1.2	Sigle / nom usuel :		
24.1.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.1	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.1.1	Mot Clé 1 :		
25.1.2	Mot Clé 2 :		
25.1.3	Mot Clé 3 :		
25.1.4	Mot Clé 4 :		
25.1.5	Mot Clé 5 :		

	
26.1	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.1.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.1.2							

							
26.1.3	Sous-traitance		
26.1.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.1.5	Investissement, Equipement 		
26.1.6	Frais généraux 		
26.1.7	Coût Total 		
26.1.8	 Aide demandée 		
	
27.1	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.1	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.1	Cachet de l'entreprise			

	
30.1	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D2 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.2	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.2	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.2	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.2	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.2	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.2	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.2.1	Nom du groupe :		
23.2.2	Effectifs du groupe :		
	
24.2	Pour les laboratoires publics	
24.2.1	Nom complet du laboratoire :		
24.2.2	Sigle / nom usuel :		
24.2.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.2	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.2.1	Mot Clé 1 :		
25.2.2	Mot Clé 2 :		
25.2.3	Mot Clé 3 :		
25.2.4	Mot Clé 4 :		
25.2.5	Mot Clé 5 :		

	
26.2	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.2.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.2.2							

							
26.2.3	Sous-traitance 		
26.2.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.2.5	Investissement, Equipement 		
26.2.6	Frais généraux 		
26.2.7	Coût Total 		
26.2.8	 Aide demandée 		
	
27.2	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.2	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.2	Cachet de l'entreprise			

	
30.2	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D3 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.3	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.3	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.3	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.3	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.3	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.3	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.3.1	Nom du groupe :		
23.3.2	Effectifs du groupe :		
	
24.3	Pour les laboratoires publics	
24.3.1	Nom complet du laboratoire :		
24.3.2	Sigle / nom usuel :		
24.3.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.3	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.3.1	Mot Clé 1 :		
25.3.2	Mot Clé 2 :		
25.3.3	Mot Clé 3 :		
25.3.4	Mot Clé 4 :		
25.3.5	Mot Clé 5 :		

	
26.3	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.3.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.3.2							

							
26.3.3	Sous-traitance 		
26.3.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.3.5	Investissement, Equipement 		
26.3.6	Frais généraux 		
26.3.7	Coût Total 		
26.3.8	 Aide demandée 		
	
27.3	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.3	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.3	Cachet de l'entreprise			

	
30.3	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D4 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.4	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.4	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.4	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.4	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.4	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.4	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.4.1	Nom du groupe :		
23.4.2	Effectifs du groupe :		
	
24.4	Pour les laboratoires publics	
24.4.1	Nom complet du laboratoire :		
24.4.2	Sigle / nom usuel :		
24.4.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.4	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.4.1	Mot Clé 1 :		
25.4.2	Mot Clé 2 :		
25.4.3	Mot Clé 3 :		
25.4.4	Mot Clé 4 :		
25.4.5	Mot Clé 5 :		

	
26.4	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.4.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.4.2							

							
26.4.3	Sous-traitance 		
26.4.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.4.5	Investissement, Equipement 		
26.4.6	Frais généraux 		
26.4.7	Coût Total 		
26.4.8	 Aide demandée 		
	
27.4	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.4	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.4	Cachet de l'entreprise			

	
30.4	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D5 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.5	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.5	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.5	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.5	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.5	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.5	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.5.1	Nom du groupe :		
23.5.2	Effectifs du groupe :		
	
24.5	Pour les laboratoires publics	
24.5.1	Nom complet du laboratoire :		
24.5.2	Sigle / nom usuel :		
24.5.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.5	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.5.1	Mot Clé 1 :		
25.5.2	Mot Clé 2 :		
25.5.3	Mot Clé 3 :		
25.5.4	Mot Clé 4 :		
25.5.5	Mot Clé 5 :		

	
26.5	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.5.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.5.2							

							
26.5.3	Sous-traitance 		
26.5.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.5.5	Investissement, Equipement 		
26.5.6	Frais généraux 		
26.5.7	Coût Total 		
26.5.8	 Aide demandée 		
	
27.5	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.5	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.5	Cachet de l'entreprise			

	
30.5	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D6 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.6	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.6	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.6	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.6	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.6	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.6	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.6.1	Nom du groupe :		
23.6.2	Effectifs du groupe :		
	
24.6	Pour les laboratoires publics	
24.6.1	Nom complet du laboratoire :		
24.6.2	Sigle / nom usuel :		
24.6.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.6	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.6.1	Mot Clé 1 :		
25.6.2	Mot Clé 2 :		
25.6.3	Mot Clé 3 :		
25.6.4	Mot Clé 4 :		
25.6.5	Mot Clé 5 :		

	
26.6	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.6.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.6.2							

							
26.6.3	Sous-traitance 		
26.6.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.6.5	Investissement, Equipement 		
26.6.6	Frais généraux 		
26.6.7	Coût Total 		
26.6.8	 Aide demandée 		
	
27.6	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.6	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.6	Cachet de l'entreprise			

	
30.6	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D7 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.7	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.7	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.7	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.7	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.7	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.7	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.7.1	Nom du groupe :		
23.7.2	Effectifs du groupe :		
	
24.7	Pour les laboratoires publics	
24.7.1	Nom complet du laboratoire :		
24.7.2	Sigle / nom usuel :		
24.7.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.7	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.7.1	Mot Clé 1 :		
25.7.2	Mot Clé 2 :		
25.7.3	Mot Clé 3 :		
25.7.4	Mot Clé 4 :		
25.7.5	Mot Clé 5 :		

	
26.7	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.7.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.7.2							

							
26.7.3	Sous-traitance 		
26.7.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.7.5	Investissement, Equipement 		
26.7.6	Frais généraux 		
26.7.7	Coût Total 		
26.7.8	 Aide demandée 		
	
27.7	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.7	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.7	Cachet de l'entreprise			

	
30.7	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D8 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.8	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.8	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :	
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.8	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.8	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.8	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.8	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.8.1	Nom du groupe :		
23.8.2	Effectifs du groupe :		
	
24.8	Pour les laboratoires publics	
24.8.1	Nom complet du laboratoire :		
24.8.2	Sigle / nom usuel :		
24.8.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.8	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.8.1	Mot Clé 1 :		
25.8.2	Mot Clé 2 :		
25.8.3	Mot Clé 3 :		
25.8.4	Mot Clé 4 :		
25.8.5	Mot Clé 5 :		

	
26.8	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.8.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.8.2							

							
26.8.3	Sous-traitance 		
26.8.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.8.5	Investissement, Equipement 		
26.8.6	Frais généraux 		
26.8.7	Coût Total 		
26.8.8	 Aide demandée 		
	
27.8	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.8	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.8	Cachet de l'entreprise			

	
30.8	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D9 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.9	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.9	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.9	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.9	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.9	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.9	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.9.1	Nom du groupe :		
23.9.2	Effectifs du groupe :		
	
24.9	Pour les laboratoires publics	
24.9.1	Nom complet du laboratoire :		
24.9.2	Sigle / nom usuel :		
24.9.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.9	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.9.1	Mot Clé 1 :		
25.9.2	Mot Clé 2 :		
25.9.3	Mot Clé 3 :		
25.9.4	Mot Clé 4 :		
25.9.5	Mot Clé 5 :		

	
26.9	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.9.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.9.2							

							
26.9.3	Sous-traitance 		
26.9.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.9.5	Investissement, Equipement 		
26.9.6	Frais généraux 		
26.9.7	Coût Total 		
26.9.8	 Aide demandée 		
	
27.9	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.9	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.9	Cachet de l'entreprise			

	
30.9	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D10 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.10	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.10	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.10	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.10	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.10	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.10	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.10.1	Nom du groupe :		
23.10.2	Effectifs du groupe :		
	
24.10	Pour les laboratoires publics	
24.10.1	Nom complet du laboratoire :		
24.10.2	Sigle / nom usuel :		
24.10.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.10	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.10.1	Mot Clé 1 :		
25.10.2	Mot Clé 2 :		
25.10.3	Mot Clé 3 :		
25.10.4	Mot Clé 4 :		
25.10.5	Mot Clé 5 :		

	
26.10	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.10.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.10.2							

							
26.10.3	Sous-traitance 		
26.10.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.10.5	Investissement, Equipement 		
26.10.6	Frais généraux 		
26.10.7	Coût Total 		
26.10.8	 Aide demandée 		
	
27.10	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.10	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.10	Cachet de l'entreprise			

	
30.10	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D11 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.11	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.11	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.11	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.11	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.11	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.11	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.11.1	Nom du groupe :		
23.11.2	Effectifs du groupe :		
	
24.11	Pour les laboratoires publics	
24.11.1	Nom complet du laboratoire :		
24.11.2	Sigle / nom usuel :		
24.11.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.11	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.11.1	Mot Clé 1 :		
25.11.2	Mot Clé 2 :		
25.11.3	Mot Clé 3 :		
25.11.4	Mot Clé 4 :		
25.11.5	Mot Clé 5 :		

	
26.11	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.11.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.11.2							

							
26.11.3	Sous-traitance 		
26.11.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.11.5	Investissement, Equipement 		
26.11.6	Frais généraux 		
26.11.7	Coût Total 		
26.11.8	 Aide demandée 		
	
27.11	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.11	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.11	Cachet de l'entreprise			

	
30.11	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D12 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.12	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.12	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.12	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.12	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.12	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.12	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.12.1	Nom du groupe :		
23.12.2	Effectifs du groupe :		
	
24.12	Pour les laboratoires publics	
24.12.1	Nom complet du laboratoire :		
24.12.2	Sigle / nom usuel :		
24.12.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.12	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.12.1	Mot Clé 1 :		
25.12.2	Mot Clé 2 :		
25.12.3	Mot Clé 3 :		
25.12.4	Mot Clé 4 :		
25.12.5	Mot Clé 5 :		

	
26.12	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.12.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.12.2							

							
26.12.3	Sous-traitance 		
26.12.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.12.5	Investissement, Equipement 		
26.12.6	Frais généraux 		
26.12.7	Coût Total 		
26.12.8	 Aide demandée 		
	
27.12	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.12	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.12	Cachet de l'entreprise			

	
30.12	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D13 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.13	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.13	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.13	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.13	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.13	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.13	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.13.1	Nom du groupe :		
23.13.2	Effectifs du groupe :		
	
24.13	Pour les laboratoires publics	
24.13.1	Nom complet du laboratoire :		
24.13.2	Sigle / nom usuel :		
24.13.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.13	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.13.1	Mot Clé 1 :		
25.13.2	Mot Clé 2 :		
25.13.3	Mot Clé 3 :		
25.13.4	Mot Clé 4 :		
25.13.5	Mot Clé 5 :		

	
26.13	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.13.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.13.2							

							
26.13.3	Sous-traitance 		
26.13.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.13.5	Investissement, Equipement 		
26.13.6	Frais généraux 		
26.13.7	Coût Total 		
26.13.8	 Aide demandée 		
	
27.13	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.13	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.13	Cachet de l'entreprise			

	
30.13	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D14 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.14	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.14	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.14	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.14	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.14	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.14	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.14.1	Nom du groupe :		
23.14.2	Effectifs du groupe :		
	
24.14	Pour les laboratoires publics	
24.14.1	Nom complet du laboratoire :		
24.14.2	Sigle / nom usuel :		
24.14.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.14	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.14.1	Mot Clé 1 :		
25.14.2	Mot Clé 2 :		
25.14.3	Mot Clé 3 :		
25.14.4	Mot Clé 4 :		
25.14.5	Mot Clé 5 :		

	
26.14	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.14.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.14.2							

							
26.14.3	Sous-traitance 		
26.14.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.14.5	Investissement, Equipement 		
26.14.6	Frais généraux 		
26.14.7	Coût Total 		
26.14.8	 Aide demandée 		
	
27.14	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.14	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.14	Cachet de l'entreprise			

	
30.14	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D15 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.15	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.15	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.15	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.15	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.15	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.15	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.15.1	Nom du groupe :		
23.15.2	Effectifs du groupe :		
	
24.15	Pour les laboratoires publics	
24.15.1	Nom complet du laboratoire :		
24.15.2	Sigle / nom usuel :		
24.15.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.15	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.15.1	Mot Clé 1 :		
25.15.2	Mot Clé 2 :		
25.15.3	Mot Clé 3 :		
25.15.4	Mot Clé 4 :		
25.15.5	Mot Clé 5 :		

	
26.15	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.15.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.15.2							

							
26.15.3	Sous-traitance 		
26.15.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.15.5	Investissement, Equipement 		
26.15.6	Frais généraux 		
26.15.7	Coût Total 		
26.15.8	 Aide demandée 		
	
27.15	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.15	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.15	Cachet de l'entreprise			

	
30.15	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D16 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.16	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.16	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.16	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.16	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.16	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.16	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.16.1	Nom du groupe :		
23.16.2	Effectifs du groupe :		
	
24.16	Pour les laboratoires publics	
24.16.1	Nom complet du laboratoire :		
24.16.2	Sigle / nom usuel :		
24.16.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.16	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.16.1	Mot Clé 1 :		
25.16.2	Mot Clé 2 :		
25.16.3	Mot Clé 3 :		
25.16.4	Mot Clé 4 :		
25.16.5	Mot Clé 5 :		

	
26.16	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.16.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.16.2							

							
26.16.3	Sous-traitance 		
26.16.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.16.5	Investissement, Equipement 		
26.16.6	Frais généraux 		
26.16.7	Coût Total 		
26.16.8	 Aide demandée 		
	
27.16	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.16	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.16	Cachet de l'entreprise			

	
30.16	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D17 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.17	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.17	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.17	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.17	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.17	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.17	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.17.1	Nom du groupe :		
23.17.2	Effectifs du groupe :		
	
24.17	Pour les laboratoires publics	
24.17.1	Nom complet du laboratoire :		
24.17.2	Sigle / nom usuel :		
24.17.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.17	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.17.1	Mot Clé 1 :		
25.17.2	Mot Clé 2 :		
25.17.3	Mot Clé 3 :		
25.17.4	Mot Clé 4 :		
25.17.5	Mot Clé 5 :		

	
26.17	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.17.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.17.2							

							
26.17.3	Sous-traitance 		
26.17.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.17.5	Investissement, Equipement 		
26.17.6	Frais généraux 		
26.17.7	Coût Total 		
26.17.8	 Aide demandée 		
	
27.17	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.17	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.17	Cachet de l'entreprise			

	
30.17	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D18 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.18	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.18	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.18	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.18	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.18	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.18	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.18.1	Nom du groupe :		
23.18.2	Effectifs du groupe :		
	
24.18	Pour les laboratoires publics	
24.18.1	Nom complet du laboratoire :		
24.18.2	Sigle / nom usuel :		
24.18.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.18	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.18.1	Mot Clé 1 :		
25.18.2	Mot Clé 2 :		
25.18.3	Mot Clé 3 :		
25.18.4	Mot Clé 4 :		
25.18.5	Mot Clé 5 :		

	
26.18	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.18.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.18.2							

							
26.18.3	Sous-traitance 		
26.18.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.18.5	Investissement, Equipement 		
26.18.6	Frais généraux 		
26.18.7	Coût Total 		
26.18.8	 Aide demandée 		
	
27.18	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.18	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.18	Cachet de l'entreprise			

	
30.18	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D19 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.19	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.19	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.19	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.19	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.19	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.19	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.19.1	Nom du groupe :		
23.19.2	Effectifs du groupe :		
	
24.19	Pour les laboratoires publics	
24.19.1	Nom complet du laboratoire :		
24.19.2	Sigle / nom usuel :		
24.19.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.19	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.19.1	Mot Clé 1 :		
25.19.2	Mot Clé 2 :		
25.19.3	Mot Clé 3 :		
25.19.4	Mot Clé 4 :		
25.19.5	Mot Clé 5 :		

	
26.19	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.19.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.19.2							

							
26.19.3	Sous-traitance 		
26.19.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.19.5	Investissement, Equipement 		
26.19.6	Frais généraux 		
26.19.7	Coût Total 		
26.19.8	 Aide demandée 		
	
27.19	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.19	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.19	Cachet de l'entreprise			

	
30.19	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE D20 - INFORMATIONS ET BUDGET PARTENAIRE	
	Nom abrégé du projet  :		
	
18.20	Nom du partenaire : 		
		
	Renseignements sur le partenaire du projet	
		
19.20	Siège social ou organisme de recherche	
	Nom ou Raison sociale :		
	Adresse du siège social :		
	Ville :		
	Code Postal :		
	N° SIRET du siège social :		
	Code APE :		
	Forme juridique actuelle		
			
20.20	Etablissement où les travaux seront effectués	
	Nom de l'établissement :		
	Adresse de l'établissement : 		
	Ville : 		
	Code postal :		
			
21.20	Sites Web		
	Organisme : http://		
	Laboratoire : http://		
			
22.20	Pour les entreprises uniquement	
	Date de création de l'entreprise :		
	Effectifs sur les 3 dernières années :				
	Capital social (en kE) :		
	C.A des 3 dernières années (en kE) :				
	Résultats nets des 3 dernières années :				
	Produits commercialisés : 		
	Aides publiques sur les 3 dernières années :	objet	montant	date	durée	
	Aide N° 1					
	Aide N° 2					
	Aide N° 3					
	Aide N° 4					
	Aide N° 5					
		
23.20	En cas d'appartenance à un groupe 	
23.20.1	Nom du groupe :		
23.20.2	Effectifs du groupe :		
	
24.20	Pour les laboratoires publics	
24.20.1	Nom complet du laboratoire :		
24.20.2	Sigle / nom usuel :		
24.20.3	Organismes auquel le laboratoire est rattaché :		
	
25.20	Mots Clé décrivant le partenaire 	
25.20.1	Mot Clé 1 :		
25.20.2	Mot Clé 2 :		
25.20.3	Mot Clé 3 :		
25.20.4	Mot Clé 4 :		
25.20.5	Mot Clé 5 :		

	
26.20	Prévision de dépenses liées au programme	
			
26.20.1	Salaires éligibles pour l'aide		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	Coût /mois	Nb heures	Coût horaire	Coût (HT, kE)	
26.20.2							

							
26.20.3	Sous-traitance 		
26.20.4	Frais de recherche (frais courants de laboratoire, missions, prestations de service)		
26.20.5	Investissement, Equipement 		
26.20.6	Frais généraux 		
26.20.7	Coût Total 		
26.20.8	 Aide demandée 		
	
27.20	Responsable ayant pouvoir de contracter et d'engager juridiquement l'entreprise	
	M/Mme/Mlle :		
	Prénom : 		
	Nom : 		
	Fonction :		
	Adresse : 		
	Tél : 		
	Fax :		
	Mél :		
	Fait à              , le 

Signature du responsable ayant pouvoir de contracter (indiqué ci-dessus), attestant avoir pris connaissance de la présente demande d'aide et certifiant l'exactitude des renseignements indiqués.	
28.20	Responsable administratif et financier du projet (contact pour l'instruction du dossier)	
	M/Mme/Mlle :			
	Prénom : 			
	Nom : 			
	Fonction :			
	Adresse : 			
	Tél : 			
	Fax :			
	Mél :			
				
29.20	Cachet de l'entreprise			

	
30.20	Pour les labos publics, chercheurs statutaires impliqués dans le projet		
	Status / Niveau d’emploi	Nb h.mois	

			

FICHE E – FICHE DE SYNTHESE	
31	Titre du projet  :		
	
32.1	Nom du chef de projet :		
32.2	Prénom du chef de projet 		
32.3	Nom de l'entreprise :		
		
33	Mots clés 	
33.1	N° 1		
33.2	N° 2		
33.3	N° 3		
33.4	N° 4		
33.5	N° 5		
			
34	Durée totale du projet		
			
35.1	Coût total du projet (€ TTC)		
35.2	Montant demandé (€ TTC)		
			
36	Détail du financement demandé	
	:	Chef de projet	Autres partenaires	Total	
36.1	Personnel				
36.2	Fonctionnement				
36.3	Equipement				
36.4	Total ( € HT)				
36.5	Total ( € TTC)				
		
37	Références liées au projet	
37.1	Publications (maximum 10)		
37.2	Brevets (maximum 10)		
	
38	Gestion de la propriété intellectuelle	
38.1	Brevets pré-existants, liberté d'exploitation, accords de license (5-10 lignes)		
38.2	Prévision de la répartition de la propriété intellectuelle du projet (5 lignes)		
	
39	Ressources humaines	
	Nombre de personnes affectées au projet, prises sur des ressources existantes	
39.1	CDD/STC		
39.2	Thésards/PhDs		
39.3	Post-docs		
39.4	Total		
	Nombre de personnes supplémentaires demandées	
39.5	CDD/STC		
39.6	Thésards/PhDs		
39.7	Post-docs		
39.8	Total		

40	Fait à              , le 

(signature du chef de projet et cachet de l'entreprise)	

41	FICHE F – LISTE D'EXPERTS PROPOSES 	
41.0	Nom abrégé du projet :			
		
41.1	Expert 1	
41.1.1	Organisme/Entreprise :		
41.1.3	M/Mme/Mlle :		
41.1.4	Prénom : 		
41.1.5	Nom : 		
41.1.6	Fonction :		
41.1.7	Adresse : 		
41.1.8	Tél : 		
41.1.9	Fax :		
41.1.10	Mél :		
	
41.2	Expert 2	
41.2.1	Organisme/Entreprise :		
41.2.3	M/Mme/Mlle :		
41.2.4	Prénom : 		
41.2.5	Nom : 		
41.2.6	Fonction :		
41.2.7	Adresse : 		
41.2.8	Tél : 		
41.2.9	Fax :		
41.2.10	Mél :		
	
41.3	Expert 3	
41.3.1	Organisme/Entreprise :		
41.3.3	M/Mme/Mlle :		
41.3.4	Prénom : 		
41.3.5	Nom : 		
41.3.6	Fonction :		
41.3.7	Adresse : 		
41.3.8	Tél : 		
41.3.9	Fax :		
41.3.10	Mél :		
	
41.4	Expert 4	
41.4.1	Organisme/Entreprise :		
41.4.3	M/Mme/Mlle :		
41.4.4	Prénom : 		
41.4.5	Nom : 		
41.4.6	Fonction :		
41.4.7	Adresse : 		
41.4.8	Tél : 		
41.4.9	Fax :		
41.4.10	Mél :		
	
41.5	Expert 5	
41.5.1	Organisme/Entreprise :		
41.5.3	M/Mme/Mlle :		
41.5.4	Prénom : 		
41.5.5	Nom : 		
41.5.6	Fonction :		
41.5.7	Adresse : 		
41.5.8	Tél : 		
41.5.9	Fax :		
41.5.10	Mél :		
		
41.6	Expert 6	
41.6.1	Organisme/Entreprise :		
41.6.3	M/Mme/Mlle :		
41.6.4	Prénom : 		
41.6.5	Nom : 		
41.6.6	Fonction :		
41.6.7	Adresse : 		
41.6.8	Tél : 		
41.6.9	Fax :		
41.6.10	Mél :		
	
41.7	Expert 7	
41.7.1	Organisme/Entreprise :		
41.7.3	M/Mme/Mlle :		
41.7.4	Prénom : 		
41.7.5	Nom : 		
41.7.6	Fonction :		
41.7.7	Adresse : 		
41.7.8	Tél : 		
41.7.9	Fax :		
41.7.10	Mél :		
	
41.8	Expert 8	
41.8.1	Organisme/Entreprise :		
41.8.3	M/Mme/Mlle :		
41.8.4	Prénom : 		
41.8.5	Nom : 		
41.8.6	Fonction :		
41.8.7	Adresse : 		
41.8.8	Tél : 		
41.8.9	Fax :		
41.8.10	Mél :		

42	FICHE G – LISTE D'EXPERTS RECUSES	
42.0	Nom abrégé du projet :			
		
42.1	Expert 1	
42.1.1	Organisme/Entreprise :		
42.1.3	M/Mme/Mlle :		
42.1.4	Prénom : 		
42.1.5	Nom : 		
42.1.6	Fonction :		
42.1.7	Adresse : 		
	
42.2	Expert 2	
42.2.1	Organisme/Entreprise :		
42.2.3	M/Mme/Mlle :		
42.2.4	Prénom : 		
42.2.5	Nom : 		
42.2.6	Fonction :		
42.2.7	Adresse : 		
	
42.3	Expert 3	
42.3.1	Organisme/Entreprise :		
42.3.3	M/Mme/Mlle :		
42.3.4	Prénom : 		
42.3.5	Nom : 		
42.3.6	Fonction :		
42.3.7	Adresse : 		
	
42.4	Expert 4	
42.4.1	Organisme/Entreprise :		
42.4.3	M/Mme/Mlle :		
42.4.4	Prénom : 		
42.4.5	Nom : 		
42.4.6	Fonction :		
42.4.7	Adresse : 		
	
42.5	Expert 5	
42.5.1	Organisme/Entreprise :		
42.5.3	M/Mme/Mlle :		
42.5.4	Prénom : 		
42.5.5	Nom : 		
42.5.6	Fonction :		
42.5.7	Adresse : 		
		
42.6	Expert 6	
42.6.1	Organisme/Entreprise :		
42.6.3	M/Mme/Mlle :		
42.6.4	Prénom : 		
42.6.5	Nom : 		
42.6.6	Fonction :		
42.6.7	Adresse : 		
	
42.7	Expert 7	
42.7.1	Organisme/Entreprise :		
42.7.3	M/Mme/Mlle :		
42.7.4	Prénom : 		
42.7.5	Nom : 		
42.7.6	Fonction :		
42.7.7	Adresse : 		
	
42.8	Expert 8	
42.8.1	Organisme/Entreprise :		
42.8.3	M/Mme/Mlle :		
42.8.4	Prénom : 		
42.8.5	Nom : 		
42.8.6	Fonction :		
42.8.7	Adresse :